Cancer du sein : modalités spécifiques de dépistage pour les femmes à haut risque
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme et celui responsable du plus grand nombre de décès. Pour les femmes à haut risque, la HAS a élaboré en 2014 des recommandations sur le dépistage de ce cancer. Pour les femmes de 50 à 74 ans sans autre facteur de risque que l’âge, un programme national de dépistage organisé a été mis en place en 1994 et généralisé à l’ensemble du territoire en 2004. Elles bénéficient d’un examen clinique des seins et d’une mammographie de dépistage tous les 2 ans. Explications des docteurs Olivier Scemama* et Roselyne Delaveyne*.
Quelles sont les situations qui imposent des modalités spécifiques de dépistage du cancer du sein ?
Parmi l’ensemble des facteurs de risque de cancer du sein étudiés, quatre situations ont été identifiées pour lesquelles des modalités de dépistage spécifiques différentes du programme de dépistage organisé sont recommandées. En dehors des femmes porteuses d’une mutation des gènes BRCA 1 ou 2 (recommandations de l’Inca sur cette situation), ce dépistage spécifique concerne les femmes qui ont un antécédent personnel de cancer du sein, de carcinome canalaire ou lobulaire in situ ou d’hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique, les femmes qui ont subi une irradiation thoracique médicale à haute dose (notamment dans le cadre du traitement d’une maladie de Hodgkin) et celles qui présentent certains antécédents familiaux de cancer du sein.
En cas d’antécédent de lésions mammaires, en quoi consiste la surveillance ?
Si la femme a eu un cancer du sein ou un carcinome canalaire in situ, un examen clinique doit être réalisé tous les 6 mois pendant les 2 ans qui suivent la fin du traitement puis tous les ans. Une mammographie annuelle unilatérale ou bilatérale doit aussi être effectuée, éventuellement suivie d’une échographie.
En cas d’antécédent d’hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ, la réalisation d’une mammographie annuelle pendant 10 ans, en association éventuelle avec une échographie, est recommandée.
Si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a 50 ans ou plus, elle est incitée à participer au programme de dépistage organisé.
Si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a moins de 50 ans, une mammographie en association éventuelle avec une échographie lui sera proposée tous les 2 ans jusqu’à l’âge de 50 ans. La femme sera ensuite incitée à participer au programme de dépistage organisé.
Cancer du sein : modalités de dépistage en fonction du risque
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infographie : Pascal Marceau
En cas d’antécédent d’irradiation thoracique à haute dose, quels sont les examens préconisés ?
En cas d’antécédent d’irradiation thoracique médicale à haute dose (pour maladie de Hodgkin), il est recommandé d’effectuer un examen clinique et une IRM tous les ans, à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation (au plus tôt à 20 ans pour l’examen clinique et 30 ans pour l’IRM). Et, en complément, une mammographie annuelle (une incidence oblique) et une éventuelle échographie sont recommandées.
En cas d’antécédent familial de cancer du sein, quelles sont les modalités de dépistage recommandées ?
En cas d’antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger d’indication de la consultation d’oncogénétique ≥ 3 et en l’absence d’identification d’une mutation BRCA 1 ou 2 dans la famille (ou en cas de recherche non réalisée), c’est à l’oncogénéticien d’évaluer le niveau de risque personnel de cancer du sein de la femme, au vu de son arbre généalogique et de son âge.
Le risque peut être considéré comme élevé ou très élevé. En revanche en cas de mutation BRCA 1 ou 2 identifiée au sein de la famille mais non retrouvée chez la femme, aucun dépistage spécifique n’est recommandé.
Quid du suivi en cas de risque très élevé ?
En cas de risque très élevé, il est recommandé de proposer aux femmes atteintes de cancer du sein (ou de l’ovaire), à leurs apparentées au premier degré et à leurs nièces par un frère, une surveillance mammaire identique à celle réalisée chez les femmes ayant une mutation des gènes BRCA 1 ou 2. La recommandation de l’Inca pour cette prise en charge est en cours de modification. Jusqu’à ce qu’elle soit actualisée, les modalités de suivi prévoient :
• à partir de l’âge de 20 ans, une surveillance clinique tous les 6 mois ;
• à partir de l’âge de 30 ans, un suivi annuel par imagerie mammaire (examen par IRM et mammographie ± échographie en cas de seins denses sur une période de 2 mois maximum).
Les situations justifiant d’un suivi radiologique plus précoce sont discutées au cas par cas.
Quid du suivi en cas de risque élevé ?
En cas de risque élevé, il convient de commencer la surveillance radiologique 5 ans avant l’âge du diagnostic de cancer du sein chez l’apparentée la plus jeune (apparentée au premier degré ou nièce par un frère). Les modalités de cette surveillance sont modulées selon l’âge de la patiente. Elles prévoient :
• à partir de l’âge de 20 ans, un examen clinique annuel ;
• avant l’âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans), une mammographie annuelle (en association éventuelle avec une échographie mammaire). Les situations justifiant d’un suivi radiologique plus précoce (avec IRM mammaire éventuelle) sont discutées au cas par cas ;
• à partir de 50 ans, une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire, est proposée tous les 2 ans (c’est-à-dire participation au programme de dépistage organisé).
* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS
Article publié à l'origine en octobre 2016, mis à jour en janvier 2018
